El actual sistema de obra social prepaga basada en el empleo no es consecuencia de un plan o política general y deliberado. Más bien refleja una acumulación gradual de factores:
Innovaciones en la financiación y organización de la atención de la salud, principios políticos y sociales contradictorios, coincidencias en el tiempo, dinámicas de mercado, programas estimulados por los hallazgos de la investigación de los servicios de salud y efectos indirectos de las políticas fiscales y de otro tipo dirigidas a diferentes objetivos.
La principal innovación, como se describe a continuación, fue la creación de alianzas y mecanismos que hicieron del grupo de empleados un vehículo viable para asegurar a una gran proporción de los trabajadores y sus familias.
El hecho de que el grupo de empleados existiera para fines distintos de la prestación de seguros (es decir, para producir un producto o servicio) era una condición importante aunque no suficiente para hacer frente a la selección sesgada de riesgos.
En este capítulo se ofrece un panorama bastante detallado de algunas bases importantes de los actuales acuerdos públicos y privados para asegurar la atención de salud (obra social prepaga). De esta visión general surgen cinco puntos generales:
- Asegurar los gastos de atención médica es difícil por varias razones, y hacer que el seguro privado sea viable para un gran número de trabajadores y sus familias ha requerido una considerable creatividad, liderazgo y algo de suerte.
- Durante casi un siglo ha existido un grupo de presión a favor de un amplio acceso a la cobertura de salud, que ha presionado tanto al sector público como al privado para encontrar nuevas y mejores formas de ampliar ese acceso.
- El camino seguido por los Estados Unidos se ha desviado del de otras naciones desarrolladas, en particular desde el final de la Segunda Guerra Mundial.
- El debate sobre las estrategias privadas frente a las públicas para la protección de los gastos médicos es de larga data y, con la excepción de los programas para poblaciones especiales, se ha resuelto repetidamente, por ejemplo en los Estados Unidos, a favor de los enfoques privados.
- El papel central de los beneficios de salud basados en el empleo y la muy sustancial discreción otorgada a los empleadores descansa, en considerable medida, en las leyes y reglamentos federales (en particular, la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974) que no planificaron o visualizaron explícitamente esa estructura.
Muchos de los valores, presiones y conflictos que han conformado la evolución de las prestaciones de salud basadas en el empleo persisten y deben ser tenidos en cuenta en las evaluaciones de este sistema y en las propuestas de reestructuración del mismo.
Además, es importante reconocer las fuerzas que han llevado a la población a esperar tanto más atención médica como más protección en la obra social prepaga.
Hoy en día, la población sabe que debe contar con este tipo de atención médica, y que hay distintas opciones que abarcan un mayor nivel de riesgos a la salud.